Per affrontare il tema della privacy nella ricerca genetica e farmacogenetica è innanzitutto fondamentale chiarire di che natura sono le informazioni generate da questo tipo di sperimentazione e qual è il loro significato clinico.

Per fare questo è a sua volta necessario chiarire la relazione che c'è tra genetica e malattie e tra genetica e risposta ai farmaci. Come sarà evidente nelle pagine che seguono si individuano varie tipologie di informazioni, con un diverso significato e carico dal punto di vista degli aspetti medici, etici e sociali, che presuppongono considerazioni specifiche per quanto riguarda la tutela della privacy.

IL RAPPORTO TRA GENETICA E MALATTIE

La scoperta che ha aperto le porte ad una medicina basata sulla genetica è stata annunciata da Francis Collins, coordinatore del Progetto Genoma Umano pubblico: "si può sostenere che tutte le malattie, a parte forse i traumi, hanno una componente genetica".

Ogni malattia è il risultato di una interazione tra fattori genetici e fattori ambientali. In base al peso della componente genetica rispetto alla componente ambientale possiamo suddividere tutte le malattie in tre classi:

Questa categoria comprende circa 6-7000 malattie genetiche rare, che si manifestano con frequenze normalmente inferiori a 1 su 1000 e nell'insieme colpiscono non più dei 5% del numero totale di persone affette da malattia. In queste malattie, un tempo considerate le uniche ad essere "genetiche", la componente genetica è largamente prevalente su quella ambientale. La caratteristica fondamentale di queste malattie è di essere causate da un unico gene, denominato "gene-malattia".

Il gene causa la malattia ed i fattori ambientali, quali ad esempio l'alimentazione o altro, influiscono sulle modalità con cui la malattia si sviluppa.

Dal punto di vista diagnostico ritrovare una mutazione nel gene che causa la malattia comporta la possibilità di fare una diagnosi precisa di malattia genetica, già presente o che si svilupperà certamente in futuro.

Nella maggior parte dei casi questa malattia è congenita, cioè è presente alla nascita e la diagnosi genetica serve per confermare e precisare una diagnosi fatta su criteri clinici. In casi molto più rari, come ad esempio nel caso della Corea di Huntington, una malattia neurologica, la malattia non è presente alla nascita ma si sviluppa di norma dopo i 40 anni di età. In questi rari casi una diagnosi fatta alla nascita permette di predire in maniera sicura che la persona svilupperà la malattia più avanti nella sua vita. Una considerazione fondamentale ai fini di comprendere l'importanza della protezione della privacy è che non vi sono ad oggi terapie adeguate per questo tipo di malattie e l'influenza dei fattori ambientali sulla malattia è troppo debole per permettere di contrastarla efficacemente attraverso questi fattori. In altre parole sono malattie che, una volta diagnosticate, si svolgono secondo modalità che sono nelle grandi linee prevedibili. Si configura quindi un determinismo che è alla base di possibili discriminazioni.

Questa categoria comprende tutte le malattie più comuni nella società occidentale, quali le patologie cardiovascolari e psichiatriche, l'asma e le altre malattie respiratorie, il diabete, alcuni tumori. In queste malattie il peso della componente genetica e di quella ambientale sono entrambi rilevanti. La caratteristica fondamentale di queste malattie dal punto di vista genetico è di essere causate da più geni. La malattia è il risultato della interazione tra questi geni e l'ambiente. Non vi è quindi nessun gene che causa la malattia, ma più geni ognuno dei quali conferisce una predisposizione a contrarre la malattia, senza però determinarla. Si parla quindi "geni di suscettibilità".

Ad esempio, se una persona ha un DNA che la predispone alle malattie cardiovascolari, lo stile di vita che adotta (dieta, esercizio fisico, fumo, stress ecc) farà si che questa predisposizione si concretizzi nella malattia oppure resti silente.

Sempre secondo Collins ogni persona ha almeno quattro o cinque geni che la predispongono fortemente a certe malattie ed un'altra decina di geni che le conferiscono un rischio moderato. L'assunto su cui si basa un nuovo approccio alla medicina, la medicina predittiva, è che si possa prevenire la malattia a livello individuale. Se infatti si individuano, dall'analisi del suo DNA, i geni di suscettibilità di una persona, si potranno attuare precocemente gli stili di vita o le terapie più adatte a ridurre il rischio per questa persona di sviluppare la malattia.

Le informazioni generate da questo tipo di test si prestano meno di quelle della categoria precedente ad essere sfruttate per possibili discriminazioni. Infatti, anche se si conoscessero tutti i geni che rendono un soggetto predisposto ad una certa malattia, cosa che è già di per sè difficile, non si potrebbe essere certi che la malattia si sviluppi, inoltre il soggetto può influire con il suo stile di vita sulla probabilità che ciò accada.

Le malattie infettive, quali epatite, AIDS, influenza, sono il prototipo di ciò che fino a poco tempo fa era considerato di natura tipicamente ambientale. Sappiamo ora invece che la genetica gioca un ruolo anche in queste malattie, anche se largamente inferiore al ruolo giocato dall'ambiente. Sono ad esempio noti vari geni che influiscono sulla progressione dell'AIDS o addirittura ne rendono immuni. Più banalmente possiamo osservare che ci sono persone che contraggono l'influenza tutti gli anni e persone che, pur vivendo nello stesso ambiente, non l'hanno mai avuta. I geni influiscono sulle malattie infettive agendo sulla capacità del soggetto di contrastare l'attacco da parte di agenti infettivi. Dal punto di vista genetico sono anche queste malattie multifattoriali, dove però il ruolo dei fattori genetici è inferiore.

I fattori ambientali restano comunque largamente prevalenti, cosa che rende le informazioni genetiche associate a questa classe di malattie meno suscettibili di discriminazioni.

Non soltanto vi è una componente genetica, più o meno importante, in tutte le malattie, ma anche il modo con cui rispondiamo ai farmaci è influenzato da fattori genetici.

In altre parole, l'osservazione che un farmaco è efficace in alcune persone e non in altre e che solo in alcune determina effetti collaterali è in parte conseguenza di fattori genetici. Il modello è simile a quello delle malattie multifattoriali: vi sono più geni che determinano una predisposizione a non rispondere o ad avere un effetto collaterale a quel farmaco. Su questa predisposizione possono innestarsi fattori ambientali quali la dose somministrata, una diminuita funzionalità renale, o altri, per determinare l'effetto collaterale o la mancata risposta. La farmacogenetica è la branca della genetica che studia i geni che influiscono sulla risposta ai farmaci.

NATURA E SIGNIFICATO DELL'INFORMAZIONE GENETICA E FARMACOGENETICA

Per comprendere a fondo il significato della informazione generata da un test genetico, le implicazioni per il soggetto e di conseguenza le tutele della privacy che è necessario mettere in atto, è cruciale scomporre il termine "test genetico" nelle varie tipologie che lo compongono. Le considerazioni riportate nei paragrafi precedenti mostrano che la relazione tra genetica e malattie è diversa a seconda della malattia, ed è ancora diversa dalla relazione tra genetica e risposta ai farmaci. Il termine test genetico è quindi quanto mai eterogeneo e viene usato in riferimento a tipologie di test totalmente diversi tra loro anche per quanto riguarda le implicazioni etiche, sociali e legali.

La figura 2 fornisce una classificazione dei test genetici: vengono individuate due categorie principali a seconda che il test venga fatto per diagnosticare (malattia presente) o prognosticare (malattia che comparirà in futuro) una malattia o in relazione alla risposta ad un farmaco.

Ognuna di queste due categorie viene poi ulteriormente suddivisa: nel caso delle malattie a seconda che si tratti di una malattia mendeliana o comune, nel caso della risposta ai farmaci a seconda che l'individuazione dei fattori genetici coinvolti nella risposta ai farmaci venga effettuata studiando i geni del metabolismo o dell'attività del farmaco, oppure con metodologie meno informative come ad esempio l'uso di SNPs (polimorfismi di singolo nucleotide) come marcatori.

In termini generali di può affermare che i rischi che possono derivare al soggetto da un eventuale rilascio a terzi delle informazioni che lo riguardano diminuiscono, parallelamente alla criticità della informazione generata, passando dalle malattie mendeliane ai test farmacogenetici eseguiti usando gli SNPs.

Seppure questa distinzione sia veritiera ed utile in termini generali è al contempo importante chiarire che sono già ad oggi note importanti eccezioni, e che altre potranno divenire note in futuro. Sappiamo infatti che l'informazione che i geni portano non è unica. Il Progetto Genoma Umano ha stimato in circa 30.000 il numero dei geni contenuti nel DNA umano, mentre sappiamo che le proteine del nostro organismo sono molte di più, circa 300-400.000. La conseguenza è che un gene codifica mediamente per più di una proteina e quindi può portare più di una informazione. Ad esempio, il gene APOE4 è coinvolto sia nella malattia cardiovascolare che nella malattia di Alzheimer, una malattia psichiatrica. Di conseguenza, se questo gene viene analizzato in relazione alla suscettibilità alle malattie cardiovascolari si genera comunque collateralmente una informazione relativa alla suscettibilità alla malattia di Alzheimer, come conseguenza del molteplice ruolo svolto da questo gene nei processi biologici.

In termini pratici la conduzione di sperimentazioni genetiche e farmacogenetiche comporta la esecuzione, a fini di ricerca, di test genetici delle varie tipologie sopra descritte.

La sperimentazione genetica si rivolge allo studio dell'effetto di fattori genetici sullo sviluppo di malattia, mentre la sperimentazione farmacogenetica riguarda lo studio di fattori genetici nella risposta ai farmaci.

La caratteristica di questo tipo di sperimentazioni, che le differenzia da una normale sperimentazione clinica, è che il rischio legato alla sperimentazione non è di natura fisica, ma, come alcuni dicono, di natura "informativa".

In questo tipo di sperimentazione, infatti, tutto ciò che si esegue è un prelievo di sangue, o di altro materiale biologico con tecniche ancor meno invasive, come ad esempio passare una spazzolina sulla parte interna della guancia. Per contro, lo studio genera informazioni che possono creare una danno al soggetto se terzi ne vengono a conoscenza.

Un danno psicologico potrebbe derivare al soggetto dalla conoscenza del proprio risultato, oppure potrebbe derivargli un danno morale o materiale se questo risultato venisse conosciuto da altre persone. Relativamente a questa seconda possibilità sono ben note le preoccupazioni sollevate dal possibile uso di risultati di test genetici da parte di assicurazioni e datori di lavoro. Nonostante allo stato attuale delle cose il rischio associato a questa eventualità è certamente maggiore in paesi in cui il sistema sanitario è basato sulle assicurazioni private rispetto a quelli in cui è pubblico, questo resta un aspetto cruciale. Negli Stati Uniti sono documentati casi di datori di lavoro che hanno sottoposto i dipendenti a test genetici a loro insaputa.

Non in tutti i paesi esiste una legge che impedisce questo uso di risultati genetici individuali da parte di assicurazioni, datori di lavoro o banche, ad esempio ai fini della concessione di un mutuo. La questione è del resto controversa perchè le stesse assicurazioni potrebbero essere frodate da una persona che stipula con esse una polizza proprio perchè, tramite un test genetico, è venuto a conoscenza di una sua predisposizione a contrarre una certa malattia.

La tutela della privacy di chi partecipa ad una sperimentazione genetica o farmacogenetica è quindi un aspetto cruciale.

La tutela della privacy non è un fenomeno "tutto o nulla", ma si identificano diversi gradi di tutela che è possibile mettere in atto. Il livello di tutela della privacy in una sperimentazione genetica o farmacogenetica è direttamente correlato alla facilità con cui si può risalire da un campione di DNA o dalle informazioni genetiche al soggetto a cui si riferiscono, cioè al "livello di identificazione dei campioni e dei dati".

Il documento elaborato dall'EMEA e recentemente adottato dal CPMP "Position paper on terminology in pharmacogenetics" individua cinque livelli, dettagliati in figura 3.

Il primo livello, in cui i campioni e i dati sono identificati direttamente tramite il nome e cognome del soggetto o il suo numero di tessera sanitaria, realizza una tutela della privacy piuttosto limitata e dello stesso tipo dei dati generati dalle prestazioni offerte dal sistema sanitario. Passando progressivamente all'uso di un codice, o due codici al posto del nome e cognome, la tutela della privacy aumenta, per diventare completa se i dati vengono anonimizzati o sono anonimi, perchè in quest'ultimo caso non esiste nessun collegamento con l'identità del soggetto.

Altre misure possono essere messe in atto per tutelare la privacy. Si può stabilire ad esempio che le informazioni e i risultati genetici individuali non vengano forniti a nessun altro che il soggetto stesso. Per quanto riguarda in particolare la sperimentazione di genetica è però necessario controbilanciare questo diritto del soggetto alla privacy con la possibile rilevanza della informazione per altri membri della sua famiglia, che potrebbero quindi avere un interesse personale dal conoscere i dati relativi ad un loro famigliare.

Esiste anche un nutrito dibattito sulla opportunità o meno di fornire il proprio risultato individuale al soggetto che ha partecipato ad una sperimentazione genetica o farmacogenetica. I sostenitori del no asseriscono che il risultato generato non ha nessuna utilità pratica per il soggetto, essendo un risultato preliminare di ricerca. Per contro potrebbe generare paure ingiustificate o rischi se il soggetto riferisce a terzi il risultato stesso. Il documento "Proposta di lineaguida per la valutazione di una sperimentazione farmacogenetica" (* ) indica come più appropriata una diversa posizione e ritiene che prevalga il diritto del soggetto a conoscere, se lo desidera, un risultato che lo riguarda, anche se preliminare o non utile.

Altre misure di tutela della privacy possono consistere nel non riportare sulla cartella clinica che il soggetto ha partecipato alla sperimentazione, anche se alcuni ritengono che questa modalità contravvenga agli adempimenti richiesti ai medici di riportare tutti gli interventi eseguiti sui loro pazienti.

Una misura addizionale consiste nel conservare i consensi alla sperimentazione firmati dai soggetti in un archivio separato, se la valutazione genetica o farmacogenetica è parte di uno studio clinico.

La tutela della privacy ha un costo che è evidente da quanto riportato nella figura 3. Passando progressivamente dal livello "identificato" al livello "anonimo" aumenta la tutela della privacy, ma diminuiscono altre tutele a cui il soggetto è intitolato.

Aumenta infatti la difficoltà di risalire al soggetto per comunicargli un eventuale risultato importante per la sua salute, diminuisce la possibilità per il soggetto di esercitare il suo diritto di chiedere la distruzione del campione di DNA da lui fornito, o di conoscere il suo risultato genetico individuale. Per i campioni anonimizzati ed anonimi quanto sopra non è più possibile, perchè non esiste un collegamento tra il soggetto ed i suoi dati e campioni.

In conseguenza di queste considerazioni, la scelta del corretto livello di identificazione del campione di DNA e dei dati, e quindi del livello di tutela della privacy, deve essere fatta a seconda delle caratteristiche specifiche della sperimentazione e dei rischi che vengono individuati come prevalenti.

In termini generali si può dire che si sta affermando a livello internazionale una tendenza a privilegiare la possibilità di risalire al donatore del campione e cioè a non usare i livelli "anonimizzato" ed "anonimo", rinunciando alla ottima tutela della privacy che è ad essi associata.

Una ulteriore considerazione deve essere fatta in relazione alla opportunità o meno di tutelare la privacy a scapito di altre tutele. Se da un lato tutelare la privacy in una sperimentazione genetica o farmacogenetica è doveroso, dall'altro non va dimenticato che la maggior parte delle informazioni raccolte o generate da una normale sperimentazione clinica sono più predittive di malattia o di altri rischi di qualsiasi risultato genetico. Ad esempio, allo stato attuale delle conoscenze, informazioni quali il numero di sigarette fumate è più predittivo di sviluppo di tumore di qualsiasi test genetico, come pure i livelli di colesterolo rispetto allo sviluppo di malattie cardiovascolari o il sovrappeso rispetto allo sviluppo di diabete. Per contro non va dimenticato che la caratteristica della informazione genetica è di essere permanente, cioè immodificabile, almeno finchè non sarà possibile effettuare interventi di terapia genica.

La complessità e diversità del rapporto tra genetica e malattia e tra genetica e risposta ai farmaci rende altrettanto complesse e diversificate le considerazioni relative alla tutela della privacy nelle sperimentazioni genetiche e farmacogenetiche, che studiano appunto questo rapporto.

Varie misure possono essere messe in atto per tutelare la privacy nelle sperimentazioni genetiche e farmacogenetiche, dalla scelta del livello di identificazione dei dati e dei campioni di DNA, alla decisione di non fornire ad altri che il soggetto interessato i risultati della sperimentazione, alla decisione di non riportare sulla cartella clinica del soggetto nessuna informazione relativa alla sua partecipazione alla sperimentazione.

Bisogna per contro considerare che la tutela della privacy può impedire la tutela di altri diritti del soggetto: un campione anonimo realizza una tutela perfetta della privacy, ma non permette ad esempio di risalire al soggetto se lo studio mette in evidenza informazioni importanti per la sua salute, o di fornire al soggetto il suo risultato genetico.

Una corretta tutela della privacy presuppone quindi un approccio globale, in cui l'aspetto della privacy viene esaminato nel contesto complessivo della sperimentazione e dei possibili rischi per il soggetto che vi partecipa.